感染性心內膜炎

感染性心內膜炎是指心臟內膜受到病菌的感染，常見菌種包括葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、黴菌、病毒等，病菌有一部分是來自於口腔，當口腔接受治療而產生傷口時，病菌會透過這個途徑進入血液，當血流到達心臟時，就有可能產生感染性心內膜炎，所以先天性心臟病童到牙科治療時，醫師會特別關心治療過程中是否會增加感染性心內膜炎的風險，一旦經評估有感染風險時，在牙科治療之前就需要預防性給予抗生素。

先天性心臟病童常見口腔問題

兒童常見口腔問題包括牙齦炎、齲齒、外傷或是不良口腔習慣；例如長時間吸奶嘴或手指、咬布巾等，其中兒童到牙科就診最常見的是齲齒問題，會造成許多口腔上的症狀，包括疼痛、腫脹等。另外，先天性心臟病童會面對的口腔問題包括牙釉質發育不全，尤其是乳齒階段，會在牙齒上看到白色斑點，這些部位的齒質較脆弱，當沒有好好照顧時，未來容易造成齲齒的發生。有文獻指出，牙釉質發育不全可能的成因是心臟問題使血流不佳，造成口腔局部營養供應不良，導致牙齒發育受到影響。另外齲齒指數、未治療牙齒數及牙齦發炎指數在先天性心臟病童的發生率也比較高。

齲齒

齲齒是常見的口腔疾病之一，也是一種慢性傳染病，屬於多因性疾病，常見因素包括牙菌斑（生物膜）、飲食、宿主、唾液、時間等。

早發性幼兒齲齒(Early childhood caries)

定義與特徵

是六歲以下兒童有一或多處齲蝕的情形(AAPD 2003)，若三歲以下有齲蝕情形; 三至五歲兒童齲齒指數大於或等於歲數加一時，屬於嚴重型。早發性幼兒齲齒特徵包括:初期病灶出現在上顎前牙，而且較接近牙齦邊緣，接著出現在臼齒區，下顎前牙則較少出現。早發性幼兒齲齒治療上的困難在於年紀太小無法配合治療，且牙齒仍在發育中。

早發性幼兒齲齒的預防策略(AAPD 2011)

一、口腔清潔應儘早開始，未萌牙前可利用濕紗布纏繞手指去清潔齒齦周遭，並可在未萌牙之齒齦上作適度按摩。萌牙後可使用適當牙刷來清潔。

二、減少與幼兒唾液接觸的活動，如共用餐具、吹氣或含在口中為食物降溫等動作，以減少轉糖鏈球菌（Streptococcus mutans）傳染的機會。

三、維持幼兒照顧者之口腔健康亦可減低傳染的機會。

四、牙科照護建議於萌牙後六個月內進行，最好不要超過一歲

五、避免促進齲齒產生的飲食習慣：勿讓嬰兒含著內裝碳水化合物的奶瓶入睡、儘早鼓勵以杯子飲用、避免長時間接觸碳水化合物之飲食包括零食或果汁等。

乳齒與發育中的恆齒

牙齒最外層是牙釉質，下層是牙本質(象牙質)，接下來是最內部的牙髓(神經)，口腔治療前常會照X光，目的就是評估蛀牙的深度。通常乳牙的齒質相對較薄，若齲齒深度接近神經時，需要抽神經治療來避免齲齒深及神經產生感染與疼痛的問題，有些家長擔心抽神經之後恆牙生長是否會受影響，其實恆齒會有單獨的神經發育，兩者不會互相影響。

牙齒的保健

一、及早開始口腔清潔

長牙前就要養成清潔口腔的好習慣，每日至少刷牙兩次，包括午睡前及晚上睡覺前。幫小孩刷牙時可以參考以下口訣:頭部要固定、視野要清楚、動作要簡捷、心情要愉快、疼痛要避免，例如刷牙時聽兒歌、編一個小故事以吸引小朋友的注意等。另外，因牙菌斑會黏著於牙齒上，且有一定的厚度，可以利用牙菌斑顯示劑來評估刷牙的效果，以及評估哪些是平時比較沒有刷乾淨的部位。

二、氟化物的使用

氟化物的使用可以降低牙齒脫礦的反應、加強牙齒再礦化效果、形成不易酸蝕的齒質以及抑制齲齒相關的菌種，飲水未加氟的地區(例如台灣)可以補充氟化物，出生到6個月不建議使用，會漱口的小朋友可以使用含1000ppm氟的含氟牙膏，3歲以下使用1個米粒大小，3歲以上則使用1個豆子大小的量，或是依照指示劑量使用氟錠，含在口中溶解。

三、溝隙封閉劑的處置

主要針對表面不規則的臼齒，容易殘留食物殘渣造成齲齒，使用溝隙封閉劑將臼齒的隙縫填平，可以減少食物殘留並且較容易清潔，以減少齲齒發生的機會。

四、定期牙科檢查

五、養成良好習慣

Q&A

一、請問醫生:預防性投藥抗生素是否比較是針對侵入性的治療， 如：根管治療，一般乳牙換牙補牙則不需要?預防性投藥需要多早前給藥?服用多久？另外，如果是突發的牙齒不適症狀無法先服用抗生素怎麼辦?

A:一般會先由小兒心臟科醫師評估目前的心臟問題是否仍有感染風險，如果有風險的話，就會在牙科治療前先預防性給抗生素，通常只要會造成傷口的治療就會預防性投藥。使用方式是按照美國心臟學會的建議，依體重計算用量，在治療前30分鐘到一小時內服用，治療後通常不需要再服藥。臨床上有時候的確是會遇到需要緊急治療，來不及預防性使用抗生素的狀況，這時候可以在治療後6小時內使用抗生素，可能還是會有一些預防效果。另外需要提醒的是，有些病童會使用抗凝血劑，若接受拔牙等牙科治療，會造成止血時間拉長，建議家長在治療前先諮詢小兒心臟科醫師，確認是否可以停藥以及停藥的時間等。

二、請問醫師:在刷臼齒時，因為靠近喉部，小朋友容易作嘔，臼齒就只能大概刷一下，或是牙刷側著進去刷，還有什麼方法比較容易把臼齒刷乾淨嗎？

A:小朋友緊張時容易有作嘔等反射動作，建議讓小朋友躺著，在一個較放鬆的狀態下，家長循序漸進從前牙開始練習慢慢往後刷，要注意不要選擇刷頭太大的牙刷，才不會在刷臼齒時太接近舌根，而刺激小朋友的嘔吐反射，若真的無法確認到底有沒有刷乾淨，也可直接諮詢牙醫師，由牙醫師提供實際的建議並檢查可能的問題。

三、想請問小孩晚上睡覺會磨牙該如何改善或處理？

小朋友磨牙的原因目前仍無定論，有些醫師認為磨牙通常發生在換牙階段，因為這個時候牙齒開始鬆動，咬合無法達到穩定的狀態，導致磨牙發生。不過臨床上發現，有些小朋友磨牙不是發生在換牙階段，而是在2-3歲的時候就開始。這個問題目前仍然沒有一個很好的解決方法，3歲以上若有嚴重磨牙的問題，有時候會使用矽膠牙齒保護套，避免牙齒因摩擦造成損傷，但缺點是會磨損，使用一段時間需要更換。另外，家長也可以關心一下孩子是否因心理上的困擾而導致磨牙發生。

四、請問先天性心臟病童是否任何侵入性治療都必須要去大醫院？

在大醫院的好處是就醫的病歷資料很完整，且醫療資源較多，在緊急狀況時比較能夠應變，不過如果是一般牙齒治療，只要確認是否需要預防性使用抗生素，選擇在診所或醫院都可以，如果病童合併有出血或心律不整等較複雜的問題，一般診所沒有足夠的急救設施，就建議選擇在醫院治療。

五、四歲前還不會自己好好刷牙的孩子，術後在加護病房用什麼方式潔牙比較好？

建議準備適合的工具，例如軟毛小頭牙刷，可以較徹底清潔牙齒上的殘渣，以及含氟漱口水，讓牙齒多一層保護，再由加護病房護理師協助孩子潔牙。

 

資料來源/

台大醫院牙科部 王姻麟醫師2023/3/11直播演講內容

整理/中華民國心臟病兒童基金會輔導師 王美慧