先天性心臟病的治療一直不斷地進步，病童接受手術的年齡也越來越低，對於小兒內外科醫師來說挑戰越來越多，病童術後存活並且順利出院已經是最基本的要求，現今術後照顧的目標分為短期中期與長期，短期除了讓病童順利出院之外，中長期還要讓病童保有良好的生活品質，並且順利長大成人!

術後恢復流程

術後須注意低心輸出量症候群，一般會使用強心劑與利尿劑並密集觀察生命徵象與排尿量，當術後順利關閉胸骨時，就會調降強心劑的劑量，及嘗試灌食，並開始訓練脫離呼吸器，在移除呼吸器之前，通常會盡可能拔除引流管。

術後在加護病房的照護重點

一、呼吸器

呼吸器的目的是讓病童休息，術後放置時間依術式而有不同:

單純心室中膈缺損:新生兒或小嬰兒有肺高壓者通常小於三天，其他病童可在術後當天或隔天拔管。

心室中膈缺損併主動脈弓狹窄或中斷:約一週

法洛氏四重症:小於三天

大動脈轉位:約一週

人工血管分流:一~二週，但個別差異較大。

諾伍德氏第一階段手術:二週

單一心室第二階段手術:小於二天

第三階段手術(完成fontan循環):小於二天

脫離呼吸器後有時需要俗稱救命神器的高流量鼻導管（High-flow nasal cannula）來輔助，有些病童在移除呼吸器的過程中發生困難或失敗，可能的原因有:

1.原本心臟衰竭仍持續:例如有殘存缺損或分流，需要再次評估。

2.營養狀況差:病童體重在術後減少太多或增加狀況不理想，或有水腫情形，會讓呼吸輔助肌乏力，以至於無法正常自主呼吸，造成拔管失敗。

3.氣管、支氣管狹窄或軟化、有息肉:若懷疑有氣管相關問題，需要安排支氣管鏡來做確認。

4.膈神經麻痺:重大開心手術後有時會有膈神經麻痺的問題，一般第二次手術較常會遇到，發生率約為2~5%，可能會導致肺塌陷，使肺活量降低，因而無法脫離呼吸器，此時須另安排檢查來評估。主要原因是膈神經沿著心包膜走向橫膈膜，當胸骨切開或止血時，有可能傷及膈神經，有些病童會自行恢復，部份需要再接受橫膈膜固定術，例如年齡小於六個月的病童，若經過二週觀察仍無法自行恢復，則可能需另安排手術治療，一般經過橫膈膜固定術治療後的病童，術後很快就能成功拔管。

5.乳糜胸水積液造成肺塌陷

胸管走在降主動脈附近，並通往靜脈系統，接受重大開心手術例如主動脈手術時，可能會造成胸管損傷而引起乳糜胸，另外一種原因是心臟衰竭使中心靜脈壓升高，使胸管中的乳糜無法順利回流，就會造成滲漏，並導致營養不良，多半經過飲食控制之後可以改善，較嚴重者須接受胸管綁紮與修補。

6.感染

 

二、引流管

術後常需要放置胸管來引流血水，需要密集照X光來確認肺部狀況以及管路是否在正確的位置。

 

出院返家之照護

一、鼻胃管

鼻胃管放置的目的是在短期內幫助病童增加體重，不適合長期使用，須注意以下問題:

1.出生即插管的寶寶，沒有由口進食的經驗，進食的本能會暫時消失。

2.接受重大開心手術的病童喉返神經可能受傷，使吸吞不協調，多數可恢復。

3.當抽痰、插管等治療太多時，會造成負回饋，當有物體靠近嘴巴時，病童容易產生痛苦的聯想，使未來訓練脫離鼻胃管需要花較久的時間。

4.放置時間久(尤其是大於半年)容易產生心理依賴，當餓了就想灌奶，不願意自己吸奶或由口進食。

5.有嚴重腦傷的病童無法咳嗽與吞嚥，則需要帶著鼻胃管回家。

6.容易發生嘔吐

7.可能引發胃出血，尤其是正服用阿斯匹林的病童更容易發生。

8.長期會使下顎發育不良及咬合不正

要提醒家長的是，病童移除鼻胃管後進食有大小餐很正常，只要一整天的進食量是可以接受的，就不需要太過擔心，吃是一種一定喚得回的本能，家長可以盡量維持一個輕鬆愉快的用餐氣氛，讓病童對於進食有愉快的聯想。

 

二、氣切

當呼吸器使用時間過長，且心臟短期不需要再接受手術治療，病童腦部功能及反應都不錯的狀況下，會安排氣切，病童才有機會離開加護病房，並盡早接受復建治療。呼吸道的問題在病童會走路之後常會改善很多，目標是在上小學前關閉氣切管。

 

門診追蹤

通常一歲以前需要較密集回診，例行回診的重點包括:

1.常規疫苗的施打:須特別注意輪狀病毒、肺炎鏈球菌、水痘追加以及流感疫苗的施打，以加強保護力，呼吸道融合病毒免疫球蛋白則因健保給付相對嚴格，完全符合資格才能公費施打。

2.生長與發育的評估

3.心臟功能追蹤檢查:例如依狀況安排心臟超音波

 

結語

先天性心臟病童經過妥善治療後並持續追蹤，不但可以保有正常的生活，未來的人生還有無限可能甚至更加精采，千萬不要為自己設限!

 

資料來源/

台大小兒部 加護病房主任吳恩婷醫師 直播演講內容

整理/中華民國心臟病基金會輔導師 王美慧