【新型冠狀病毒感染對先天性心臟病童的影響】

                      鍾宏濤醫師直播演講內容             

 整理/王美慧

冠狀病毒簡介

冠狀病毒因為表面擁有往外突出的棘蛋白，使病毒在電子顯微鏡下像皇冠，故名"冠狀病毒"，目前世界上已知有七種感染人類的冠狀病毒，其中三種會對人類造成嚴重疾病威脅：一、SARS-CoV (嚴重呼吸道症候群病毒):過去在台灣曾引發SARS傳染，所幸後來受到控制，並且為目前的防疫提供了寶貴的經驗。二、MERS-CoV (中東呼吸道症候群病毒):過去曾在亞洲地區短暫造成威脅，現已銷聲匿跡。三、SARS-CoV-2 (新型冠狀病毒):為此波感染最主要的病毒，目前仍在世界各地傳播。

新型冠狀病毒之傳染性

病毒從進入體內到發病，潛伏期約為2-14 天，這也是目前隔離須維持14天的原因，一般成人的平均潛伏期為 5.5 天，而兒童的平均潛伏期約為 6.5 天。在評估傳染風險時，須注意基本傳染數 (R0值)，也就是一個感染者會傳播給幾個人，目前計算之R0值介於 2.2-3.5 之間 (也就是平均一個人可以傳染給2-3個人)，所以是具有高度傳染性的疾病，在一些特定狀況下，甚至可能發生超級傳播事件 (一個人傳給超過四個人)。

新型冠狀病毒感染患者的臨床表現

臨床表現以呼吸道症狀為主，包括咳嗽、呼吸短促或呼吸困難等，另外還會有發燒或寒慄、肌肉或全身疼痛、喪失味覺及嗅覺，以及嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。而兒童的臨床表現通常是非典型的，發燒、咳嗽、呼吸急促、肌肉痠痛、喉嚨痛、頭痛和腹瀉等成人常見的症狀，在兒童並不是那麼常見，根據(Pediatrics, 2020)統計，在2,143 位感染新冠病毒的兒童之中，有4.4%無症狀，50.9% 症狀是輕度，38.8% 有中度症狀，並且嚴重疾病的發生和病童的年紀成反比 (年紀越小發生率越高)，嚴重疾病的病童中，一歲以下的嬰幼兒就佔了 10.6%，另外需要注意的是兒童感染新冠病毒，有較高的比例合併其他病毒感染以及 procalcitoniN 值會上升。

新冠肺炎的病程

根據國外的統計，成人發病後5-7天會進展成肺炎，發病後10天有10-15%的病人進展成重症，死亡率大約2-5%，而依據2020年的醫學期刊/文獻報告所得到的結論，兒童較少有冠狀病毒感染，就算遭受到感染，需要治療的比率低於20%，並且很少造成兒童下呼吸道感染(肺炎等)，以美國為例，截至2021年5月為止，兒童累積病例 3,977,870人，約佔確診病例之14.1%，住院率為0.1% - 1.9%，整體而言兒童病例占所有住院人數之1.3% - 3.2%，感染後的死亡率約 0 - 0.03%，皆明顯低於成人。需注意的是，感染後會造成嚴重臨床症狀的兒童族群有以下三大類:已患有疾病者 (先天性疾病、心血管疾病、基因異常或呼吸道疾病)、二歲以下、合併有鼻病毒等上呼吸道病毒感染時。

兒童在新冠肺炎疫情中的角色

統計資料告訴我們，兒童比較不容易得病，得病後症狀也通常較大人輕微，而且兒童相較於成人，比較容易出現腸胃道症狀，往往容易被忽略為感染者，所以常常是新型冠狀病毒在社區中的傳播者，如果疾病在沒有得到有效控制的情況下進一步蔓延，學校就可能與更廣泛的社區傳播混合，造成另一波的疫情，所以各國社區防疫政策普遍都會讓學校停課原因在此，防疫後期兒童傳播比例上升可能和學校開放以及兒童尚未接種疫苗有關。另外，需特別注意兒童得病特有的併發症：多系統發炎症候群(MIS-C)，會在感染新型冠狀病毒後一至兩週發生類似川崎氏症的病徵，使左心功能受到影響，可藉由臨床症狀與川崎氏症做鑑別診斷。

 

新型冠狀病毒對產婦及胎兒的影響

從過去對 SARS 和 MERS 的臨床研究經驗告訴我們，孕婦得到冠狀病毒時較易發展成嚴重的疾病、自然流產、孕婦死亡、胎兒嚴重的子宮內發育遲滯等，但較少造成先天畸形，目前無證據顯示已感染的母親(產婦)其體內的新冠病毒會藉由子宮內或經胎盤傳染給胎兒進而造成先天畸形，也沒有證據顯示和SARS相關的冠狀病毒會在周產期時傳染給胎兒，至於新冠肺炎病毒對產婦的影響，目前臨床數據不足，仍需要高度警戒，採高規格防護。

新型冠狀病毒感染對心肌的影響

心肌受損及嚴重的心肌炎都在感染新型冠狀病毒的成人身上發生過，根據新型冠狀病毒感染的研究，有7.2%的病人發生急性心肌受損、16.7%發生心律不整，這些都是預後不好的表現，至於兒童，已知的是新型冠狀病毒感染是造成兒童心肌炎的原因之一，但新型冠狀病毒是否比較不會造成兒童心肌炎或心肌受損，目前仍是未知。

新型冠狀病毒與先天性心臟病的關係

根據中國的統計資料，35%得到新冠肺炎的兒童都有某些先天或後天的疾病，患有先天性心臟病的嬰幼兒，得到新型冠狀病毒感染時容易演變為”重症”。先天性心臟病的兒童是新型冠狀病毒感染的高風險族群，因為這些病童心肺功能較差，比較無法面對新型冠狀病毒的挑戰，其嚴重程度和以下二個因素最有相關性:一、心臟構造異常的複雜度 (複雜型、發紺型等先天性心臟病)二、心臟功能 (有無服用抗心衰竭藥物…)因呼吸衰竭所導致的心肌炎、急性冠脈症候群、心律不整、心衰竭、心因性休克、缺氧都有可能發生在心臟病病童身上，“心肌是否受傷”是新型冠狀病毒感染預後的重要指標值。

結論

先天性心臟病童是新型冠狀病毒感染後重症的高風險族群，因為這些病童其心肺功能較差，比較無法面對冠狀病毒的挑戰，其中“心肌是否受傷”，是新型冠狀病毒感染預後的重要指標。從以往 N1H1流感和 SARS 感染的經驗得知，患有先天性或後天性心臟病的病人有較高的罹病死亡率，所以在美國患有先天性心臟病的患者是建議要施打疫苗的，至於兒童(尤其是先天性心臟病的病童)是否該施打新型冠狀病毒疫苗? 目前仍有待更多的研究結果來告訴我們最後的結論。但18歲以上心臟病患，如果沒有施打禁忌，建議接受疫苗的注射。如果是18歲以上複雜性心臟病且未經矯正、以及心臟移植後的患者，施打與否建議由主治醫師評估，至於目前服用抗凝血藥物的患者，施打疫苗仍是利多於弊。

 

 (鍾宏濤:林口長庚紀念醫院兒童心臟內科醫師)