肺動脈瓣為何需要換掉?

患者在手術後肺動脈瓣(簡稱肺瓣)功能不佳造成逆流或狹窄(或兩種都有)而影響右心室功能，造成右心擴大甚至衰竭，此時就需要換瓣，常見於法洛氏症術後患者。

那些人會有肺動脈瓣功能不佳?

大約有30%法洛氏症患者手術(尤其用到跨瓣補片)約十幾年後，右心室會因為瓣膜功能不佳而受到影響，部分患者是肺動脈瓣先天狹窄，在手術或氣球擴張術後發生肺動脈瓣功能不佳。

什麼時候要換瓣?

出現不舒服症狀，例如運動不適、心悸，若症狀不明顯，可合作並配合閉氣的患者，可以安排核磁共振，如果小朋友無法配合，則可能要考慮自費做心臟電腦斷層評估。評估結果若右心室舒張末期容積>150 mL/m2；右心室收縮末期容積>80mL/m2；右心室收縮分率<45%；肺動脈瓣逆流指數>30%，需要評估換瓣。

太晚換瓣會有什麼結果?

換瓣時右心室舒張末期容積大小最好在170 mL/m2以下，右心室收縮末期容積大小最好在95 mL/m2以下，若太晚換瓣則右心室功能無法恢復正常功能及大小，所以「及時」換瓣很重要。

置換瓣膜的方式

自2022年開始，符合換瓣條件者已經可以透過事前審查，由健保全額給付接受經心導管肺動脈瓣置換，但也有排除條件，包括肺瓣環過大(>30mm)、右心室出口有瘤狀擴大、有進行中的感染症以及其他例如冠狀動脈可能被壓迫等，如果是外科手術，則不需要考量肺瓣環大小，且若合併其他心臟問題可以一次解決(例如三尖瓣逆流)，但手術需要住院10天~2週，併發症較多且具有0.49-4%的死亡風險，心導管則只需住院約4天，且死亡率與併發症機率較低、無胸口疤痕且術後較少發生心律不整。

換瓣前需做那些特殊的檢查?

1.核磁共振(MRI):評估右心室功能及大小、肺瓣逆流指數。

2.診斷性心導管:量測心室、心房及肺動脈的壓力、做肺動脈造影，以及用氣球導管量右心流出道最窄處的大小、肺動脈大小以及確認氣球張開時是否會壓迫冠狀動脈。

台灣有哪幾種肺瓣可供選擇?

目前有1.Pulsta valve博世大瓣(豬心包膜)(肺瓣直徑18-30 mm)，80~90%的患者都適用，是目前最常用的肺瓣。2.Melody valve美樂蒂瓣(牛頸靜脈瓣)(肺瓣直徑18-22 mm)，需事先放CP支架(CP支架要自費10萬)，成本較高。3.Venus P-Valve維納斯瓣 (豬心包膜)，過去在台大以臨床試驗的方式完成15個病人的瓣膜置換，皆很成功，目前等執照申請。

心導管置換肺瓣的注意事項

1.一般用生物性瓣膜，不需用金屬性瓣膜，建議遵循指南，不要太早換，以免多換一至兩次，但也不要太晚換，以免右心室功能或大小無法在換瓣後恢復正常。

2.到達換瓣的標準時，若右心室舒張末期容積未達170 mL/m2或右心室收縮末期容積未達95 mL/m2，可以半年內左右換瓣，不需「緊急」換瓣。

3.肺瓣環過大者可以考慮用兩個肺瓣分別放置於左、右肺動脈近端，但健保目前只能給付一個瓣膜的費用，另一個則要自費，目前心臟病兒童基金會的綺綺專案可提供補助(需要通過經濟評估)。

4.換瓣後要持續門診追蹤(穩定期約每半年追蹤一次)，並服用抗凝劑(抗血小板)藥物至少半年，以避免小血栓產生，阿斯匹林建議低劑量長期服用，在進行牙科治療(包括洗牙)或接受腸胃、泌尿道等手術前需要事先服用抗生素，以預防感染性心內膜炎。

4.肺瓣可以用十年左右，若十年後損壞可以再以心導管的方式置換。

5.換瓣前若已經有心律不整的症狀時，可以先做電生理檢查，若確認有較嚴重的心律不整，可做電燒。

台大兒童醫院的經驗

台大兒童醫院自2015年成功完成首例經心導管肺動脈瓣膜置換後，於2015~2024年間已經累積完成超過100例，其中有一例瓣膜移位，由外科拉回原處，另有兩例數個月後因為咬手指頭造成甲溝發炎，細菌經血流侵入肺瓣而發生心內膜炎，住院治療六周。多數病患治療後表示症狀改善甚多。

結論

臨床上發現許多法洛氏症患者手術後沒有回診追蹤，直到感覺不舒服就醫時，才發現已經有非常嚴重的右心室擴大，提醒患者即使沒有症狀，也一定要按時回診追蹤。

Q&A

一、請問王醫師:孩子小時候法洛氏四重症開完刀，這幾年沒有不舒服症狀，因此沒有再回到醫院做檢查，請問有必要再回到醫院做檢查嗎?要回到當時開刀的外科醫師門診還是到內科醫師門診?

希望這些病人都可以回到醫院定期追蹤，可以到小兒心臟科或到成人期先天性心臟病中心找盧俊維醫師評估，比較安全。

二、想詢問王醫師:換完肺動脈瓣膜後日常生活中有時會感覺到胸口悶痛（術前沒有），檢查心電圖、x光都正常，想請問這是否為後遺症？在日常生活中是否要多留意什麼事項？

肺動脈被支架撐開後可能會有一點壓迫或悶痛感，通常1-2個月後就很少再有這種感覺，如果一直還是有痛感可以提早回醫院檢查。

三、請問王醫師:瓣膜移位的原因是什麼?

大部分瓣膜移位的原因是肺瓣環大於瓣膜，即使使用最大尺寸的瓣膜，還是沒有辦法放置在適當的位置，不過只要處理得當都可以讓外科接手治療，一般很少發生這種狀況。

四、請問王醫師:「再次」換瓣對於瓣膜尺寸的選擇是否會更受限呢?

瓣膜壁非常薄，估計只有1.5mm，所以還是可以用原來的尺寸，不會受影響。

五、請問王醫師:法洛的病人會比較容易有主動脈逆流的問題嗎？原因是什麼？中度主動脈逆流會建議要處理嗎？

跟開刀時的年紀有關，若開刀時年紀較大，越容易有主動脈瓣逆流的問題，另外有一些是主動脈在開刀時已經有一些狀況，如果逆流量不多，還是可以先換肺動脈瓣。

六、請問王醫師:戶外活動、爬山比較容易累也可能是肺動脈瓣膜退化的症狀嗎?是否需要提早回門診進一步檢查?

雖然這些症狀不一定非常具有特異性，但如果發生還是早一點回門診檢查。

七、請問王醫師:換肺瓣以後抗凝劑要長期吃，如果要準備懷孕，該怎麼辦?

換瓣後6個月內一定要吃阿斯匹靈，所以要避免懷孕，6個月之後若懷孕在初期可以先停藥，阿斯匹靈在孕期使用非絕對禁忌，可請心臟科醫師評估。

八、請問王醫師:如果評估已經達到換瓣的標準，可以等到寒暑假再安排住院嗎?還是必須立刻治療比較好?

已達標準越早換越好，但也並非要馬上換，不過寒暑假期間病人非常多，最好不要集中在這個時候比較好。

資料來源/

臺大醫院小兒部小兒心臟科王主科教授2024/7/27直播演講內容

整理/中華民國心臟病基金會輔導師 王美慧