什麼是心律不整?

正常的心臟分為四個房間，包括右邊及左邊的心房與心室，左邊的心室將血打到主動脈，右邊的心室則將血打到肺動脈，心房與心室間的跳動之所以能夠維持規則與協調，是因為心臟中有傳導系統(俗稱電線)，有一個節律點稱為竇房結，這個地方會規則發出電氣訊號，接著傳到房室結，再傳到整個心室，這樣心室就可以同步收縮，讓心臟很規則地維持心房與心室的跳動，將血打到主動脈及肺動脈，完成完整的心臟跳動過程。當沒有按照這個順序維持心臟跳動，就可以稱為心律不整。

心律不整的分類

一、良性心律不整

竇性心律不整:由節律點(竇房結)發出訊號，但有快快慢慢等不規則的情況，有些人的波動會大一點，基本上不會有任何危險性，屬於良性心律不整。

心房早期收縮:偶爾心房多跳一下，通常也都是良性心律不整。

心室早期收縮:較常見，病人偶爾會覺得心臟好像漏跳一下，大部分對生活不會有太大影響，但前提是心臟結構是正常的，如果本身有先天性心臟病，就會需要多考慮一點。

二、病態性心律不整

心搏過緩:

又分為節律點(竇房結)有問題的竇性心搏過緩，心跳會突然暫停一下，這時候就可能會有頭暈的症狀，如果心臟結構是正常的，大部分不會有太大的影響，可是如果心跳暫停的時間太久，會有一些比較明顯的症狀，如果本身有先天性心臟病，就不能讓心跳忽然暫停太久。另一種心搏過緩稱為房室傳導阻斷(AV block)，指心房與心室的跳動不同步，心房的跳動訊號沒有辦法傳到心室，變成心房與心室各跳各的，稱為完全房室傳導阻斷，通常需要介入性治療。

心搏過速:

常見包括上心室頻脈，主要問題是在正常傳導系統之外，多出一條副傳導路徑(多一條電線)，導致心跳過快，有時候甚至跳到200下/分鐘以上，小朋友會出現頭暈甚至是昏倒的症狀。另外一大類是心房心律不整，在心臟結構正常的小朋友中相對少見，先天性心臟病小朋友則較常見，心房容易亂跳而形成一個迴路，偶爾會跳很快。其他一大類稱為心室頻脈，是心律不整中最嚴重的一類，可能有較嚴重症狀，包括昏倒甚至是猝死，通常醫師會建議積極處理。

兒童心律不整常見症狀及檢查

不是所有心律不整都是有問題的，其中良性心律不整的比例高於病態性心律不整，不過找出屬於病態性心律不整的小朋友來積極預防與治療，是非常重要的。

兒童心律不整有些完全沒有症狀，有些經由篩檢才發現是屬於高風險族群，另外急性發作的常見症狀包括胸痛、心悸、頭暈、昏倒、猝死等，特別是心室頻脈。但這些症狀在門診很常見，必須安排一些檢查來進一步評估，包括:

一、心電圖

包括24小時心電圖、不整脈紀錄器、運動心電圖等較不具侵入性的檢查，以及較具侵入性的植入性紀錄器(可以記錄3年內的心律)。

二、心臟超音波

確認是否有結構上的異常

兒童心律不整的治療

良性心律不整通常不用治療，病態性心律不整的治療則分為一、藥物治療:需考慮藥物的療效及長期副作用，以及二、介入性治療:需考慮併發症、成功率以及年齡等因素。常見包括:

一、心導管介入性治療

心搏過速(上心室頻脈、心室頻脈等)最常見的介入性治療就是心導管，經過定位之後針對異常組織進行電燒。但傳統上X光定位具有輻射線暴露的風險，還好健保署在2019年就通過小朋友心律不整零輻射電燒的100%給付，而且目前使用的3D立體定位，除了零輻射之外，還可以很直觀地看到亂跳波型的出處，可以很精準地進行電燒，效果相當好，另外還有高密度定位導管，主要用在複雜性先天性心臟病，可以快速定位多種心律不整。台大兒童醫院目前已全面進入零輻射心律不整電燒的時代，也因此獲得國家生技醫療品質獎的肯定。

二、冷凍消融術治療

將導管尖端凍到零下負80度，以冷凍方式治療，較不會傷害到週邊正常組織，另外還有冷凍氣球消融術，目前都有相當好的治療成績。

三、心律調節器置放

用於治療心跳過慢(竇性心搏過緩以及完全房室傳導阻斷)的心律不整，給予一個輕微的電波刺激讓心臟正常跳動，目前較新型為傳導系統心律調節器，將電極導線放在傳導系統的位置，可以較接近正常傳導方式，比較不會有心臟功能衰竭的長期併發症，另外還有無導線心律調節器，不需要有導線埋在皮下，小朋友的日常活動比較能接近正常。

四、心內去顫器置放

植入體內後可以提供電擊治療，傳統是埋在皮下，再將導線放置於心臟，較新的是不經靜脈系統的皮下心內去顫器，將電池埋在腋下，傷口較不明顯，且導線直接放在皮下，就不會有靜脈系統相關的併發症，健保尚未納入給付，目前仍在積極爭取中。

總結

心律不整的種類雖然很多，很多都是良性的，但需要先排除是否有病態性心律不整的可能，通常有結構性心臟問題或離子通道的基因疾病比較有可能是病態性心律不整，目前有許多高科技儀器可以偵測與診斷，當找到原因之後才能進行適當的治療與預防。

心律不整的治療因為新醫療技術的進步，併發症與副作用越來越少，且電燒進入全面零輻射的時代，也已有高密度定位電燒，讓治療效果更好，而心律不整的病灶電燒除了傳統的熱燒之外，冷凍消融治療與冷凍氣球消融術也都有更好的效果，另外無導線心律調節器及皮下心內去顫器則可以減少相關併發症的發生。

Q&A

一、請問兒童心臟節律器健保有給付嗎?

一般心律調節器甚至新的傳導系統心律調節器健保都有給付，另外可以同時刺激左右心室的雙腔節律器，在健保事前審查通過後也有給付。最新的無導線心律調節器以及皮下心內去顫器則目前健保暫時沒有給付，不過需要去顫(電擊)的小朋友人數很少，且歷經急救的小朋友我們不希望裝了去顫器後還有併發症問題，這部分已積極向健保署爭取。

二、心導管導致的血管阻塞如何處理?

心律調節器置放後，如果因血管阻塞導致導線損壞，可以改放置另一邊(鎖骨)，如果兩邊都阻塞則可能要選擇無導線心律調節器，目前因二側血管阻塞而需要放置無導線心律調節器，這部分健保是有給付的。

三、已經裝了心臟節律器之後活動上有什麼需要注意的地方?

心律調節器放置之後心跳應該會恢復正常，除了6個月內希望放置心律調節器側的手動作不要太大，避免導線移位之外，6個月後希望能完全恢復正常運動，當然每個人的狀況不一樣，如果合併有其他先天性心臟問題，原本就需要限制運動的話，就要依原本的情況而定。另一部分是放置心內去顫器的小朋友，治療後的運動要依原先的心臟疾病而定，例如QT過長症候群在藥物控制之下仍再次發生昏倒的情形，則不建議游泳，要遵守目前的指引建議。

四、放置心律調節器需要全身麻醉還是半身麻醉?術後要吃藥嗎?

通常採靜脈麻醉，治療後不需要因為放置心律調節器而吃藥，但原本的心律不整藥物要繼續吃。

五、放置心內去顫器久了會有什麼併發症?如果有可能是哪一些?

心內去顫器可能會發生導線相關併發症，也就是放置導線的血管阻塞，另外是感染的風險，當發生感染性心內膜炎要移除去顫器，還要住院施打抗生素6週，所以一旦放置心內去顫器要記得把皮膚照顧好，不要搔抓導致傷口產生。另一個問題是不正常的電擊，可能需要作設定調整以及使用藥物來控制心律不整。

六、心搏過速當下除了冰額頭之外，還有什麼方法可以緩解?

可以藉由迷走神經刺激來讓房室結傳導速度變慢甚至阻斷，讓不正常的迴路被打斷，在嬰兒可以冰敷額頭，較大的小朋友如果可以配合指令，可以拿一個吸管把後面塞住，讓小朋友用力吹氣，8歲以上可以作頸動脈竇按摩來緩解心搏過速，大部分會讓小朋友隨身攜帶藥物在發作時趕快吃，未來可能會有吸入性藥物可以使用，但台灣目前還沒有引進。

七、心室早期收縮需要定期追蹤嗎?

當小朋友的心臟結構正常，心室早期收縮只有一個而不是連續出現，通常比較會視為良性的情況，如果有結構性心臟問題，例如先天性心臟病、肥厚性心肌病變等，就可能會誘發更嚴重的心律不整，需要藥物或電燒介入性治療，有些心室早期收縮屬於離子通道的基因疾病，要先排除此種可能，也需要進一步評估，所以心室早期收縮從良性到惡性範圍相當廣，須依個別狀況決定追蹤與治療時間。

資料來源/

臺大醫院小兒部小兒心臟科 邱舜南教授2024/4/20直播演講內容

整理/中華民國心臟病基金會輔導師 王美慧