這幾年在台大小兒心臟科與心臟病兒童基金會努力爭取下，很高興跟大家分享以心導管置換肺動脈瓣膜這個手術，終於可以健保給付的好消息，感謝健保署看到家長與病患的需求與心聲，讓這些過去在年幼時歷經開心手術倖存的病患，有機會用風險低恢復快的技術，來治療術後的肺動脈瓣問題。

肺動脈瓣為何需要換掉?

一、當肺動脈瓣(簡稱肺瓣)功能不佳包括逆流或狹窄，或兩種都有時。

二、肺瓣功能不佳影響右心室功能，造成右心擴大甚至衰竭。

那些人會有肺動脈瓣功能不佳的問題?

一、法洛氏症患者

法洛氏症的病患在做全矯正手術時，需要將右心出口擴大，尤其是需要將右心出口切開，並使用跨瓣補片者，在術後十幾年後會開始發生逆流，使右心室擴大甚至衰竭，根據國外的統計資料，約有30%的法洛氏症患者術後會有這樣的問題，由於東方人法洛氏症發生率及嚴重度都較高，在國內依我們的經驗保守估計，約有40-50%患者有此問題。

二、肺動脈瓣先天狹窄

肺動脈瓣先天狹窄患者以手術或氣球擴張術治療後，會發生逆流現象。

什麼時候要換瓣?

一、有症狀

一旦有症狀發生，不論核磁共振評估結果，都建議換瓣，不過目前健保給付標準仍以核磁共振評估結果為依據。

二、無症狀，但核磁共振評估結果達到以下標準者，建議換瓣治療:

右心室舒張末期容積>150 mL/m2

右心室收縮末期容積>80mL/m2

右心室收縮分率 < 45%

肺動脈瓣逆流指數>30%

四項中有三項符合，則達健保給付標準

太晚換瓣會有什麼結果?

太晚換瓣則右心室功能無法恢復正常功能及大小，所以 “及時”換瓣很重要!最好在以下狀況發生前治療:

1.右心室舒張末期容積大小最好在170 mL/m2以下

2.右心室收縮末期容積大小最好在95 mL/m2以下

當測量數值達到治療標準時，根據過去的臨床觀察，每年約增加3-5 mL，所以有1-1.5年的緩衝期，可以在這個期間安排治療，但拖太久心臟會像氣球擴張久了產生彈性疲乏一樣，使右心室功能無法恢復正常。

置換瓣膜的方式有哪些?

一、手術: 住院10天-2星期，會有新的疤痕，死亡風險約為0.49-4 %。

二、心導管:住院4天，無胸口疤痕。因心導管的瓣膜需要泡在保存液中，雖然放置前會充分沖洗，但仍可能有微量殘留，導致術後發燒，若有發燒則會延長住院1-2天觀察。

只要符合換瓣的條件每個人都可以用心導管換瓣嗎?

目前的排除條件如下:

1.肺瓣環過大 > 30 mm

2.右心室出口有瘤狀擴大

3.進行中的感染症

4.其他

另健保署的給付目前排除50歲以上病患，未來我們將會繼續積極爭取。

換瓣前需做那些特殊的檢查?

一、核磁共振(MRI)

是用來評估右心流出道形態(RVOT morphology)、右心室功能、大小及肺瓣逆流指數的重要檢查

二、診斷性心導管

1.測量心室、心房及肺動脈的壓力

2.做肺動脈造影

3.用氣球導管量右心流出道最窄處的大小及肺動脈大小，以及確認氣球張開時是否會壓迫冠狀動脈，以確保換瓣治療的安全性。

台灣有哪幾種肺瓣可供選擇?

一、Pulsta valve 博世大瓣

韓國公司生產，為自膨性瓣膜支架，由豬心包膜製成，肺瓣直徑18-30 mm，目前已成功治療近30位病患。

二、Melody valve美樂蒂瓣

是我們最早使用的瓣膜，美國公司生產，由牛頸靜脈瓣製成，缺點是肺瓣直徑範圍為18-22 mm，所以肺瓣環超過22mm的病患無法使用，適用的病人不到10%，且需事先放置CP支架(CP支架要自費10萬)。

三、Venus P-Valve維納斯瓣

中國大陸生產，亦為自膨性瓣膜支架，由豬心包膜製成，過去有臨床試驗名額，有15位病患因此成功完成治療，目前已經有歐盟許可，未來會引進台灣。

心導管置換肺瓣的考量有哪些?

1.肺動脈瓣位於右心，血流速度較慢，一般要用生物性瓣膜，而不建議用金屬性瓣膜。

2.遵循指南，不要太早換，因生物性瓣膜10多年後會有退化問題，如果太早換未來可能需要多換一至兩次。

3.不要太晚換，以免右心室功能或大小無法在換瓣後恢復正常。

4. 到達換瓣的標準時需準備換瓣，若右心室舒張末期容積未達170 mL/m2或右心室收縮末期容積未達95 mL/m2時，可以在1年內換瓣。

5. 肺瓣環過大者，若選擇心導管置換，可以考慮用兩個肺瓣分別放置於左、右肺動脈近端，若選擇手術治療，就不需考量肺瓣環大小。

6. 執行肺動脈瓣置換的醫院需符合資格，例如一年要有50例以上先天性心臟病手術病患以及50例的瓣膜置換手術等，條件符合才可以安排此項治療，另外執行治療的醫師也要符合標準，例如執行至少300例心導管治療、5年以上心臟專科醫師資格等，若尚未有執行心導管置換肺瓣經驗，通常需要接受合格醫師指導，才能獨立操作此技術。

換瓣後就一勞永逸嗎?

一、需要服用抗凝劑(抗血小板)藥物至少半年，目前以阿斯匹林最常用，有研究發現術後長期服用阿斯匹林可以預防感染性心內膜炎，目前建議長期服用。

二、須持續預防感染性心內膜炎

當細菌有機會進入體內，就有可能在瓣膜附近形成細菌斑塊，引起感染性心內膜炎，一旦發生需住院施打抗生素至少6週，過去有一個案例是因為咬指甲，形成甲溝炎，細菌因而進入體內而引發感染性心內膜炎。提醒術後病患平時一定要注意牙齒保健，在做侵入性治療前要預防性使用抗生素。

3. 門診追蹤

術後需要持續追蹤並安排檢查，以確認瓣膜功能是否正常，常見檢查例如心電圖、超音波、X光、螢光透視鏡等。

4. 生物性瓣膜平均使用年限約十年左右，國外追蹤發現約30-40%的病人，生物性瓣膜功能可以維持到15年，若十多年後瓣膜損壞，可以再用心導管置換。

台大兒童醫院的經驗

台大兒童醫院在2015年成功完成國內首例經心導管肺瓣置換，在2015年至2022年間共完成54例，有53例成功，只有一例因申請瓣膜時間冗長，當申請下來時已經過了一年，過程中病童長大體型有變化，造成右心出口與瓣膜尺寸不合，而發生瓣膜位移，所幸無大礙，由外科團隊協助拉回原處。所以雖然經心導管肺瓣置換手術安全性很高，醫院仍要有好的心臟外科團隊做為後援，才能讓小兒心臟科醫師放心幫病患做治療。

結論

綜合這幾年的臨床數據發現，以心導管置換肺動脈瓣相當安全，加上目前又有健保給付，希望病患在發生肺動脈瓣功能不佳的問題時，可以有機會用健保給付而且安全性高的的經心導管肺動脈瓣膜來治療!

 

資料來源/

台大醫院小兒心臟科 王主科教授直播演講內容

整理/中華民國心臟病基金會輔導師 王美慧